主動(dòng)脈瘤（Aortic Aneurysm）是主動(dòng)脈局部區(qū)域的病灶擴(kuò)張和結(jié)構(gòu)變性，可出現(xiàn)在主動(dòng)脈樹(shù)的任何部位。由于動(dòng)脈瘤壁分層，主動(dòng)脈破裂，大量血液從血管流出，從而可能導(dǎo)致致命的后果。主動(dòng)脈瘤的治療窗極為有限，且以姑息治療為主。因此，擴(kuò)大可用的治療窗對(duì)于改善高危患者的治療至關(guān)重要，而更好地了解主動(dòng)脈瘤形成和主動(dòng)脈夾層的機(jī)制，也可以為控制病情和預(yù)防致命后果提供新的機(jī)遇。
主動(dòng)脈瘤的形成作為一種獨(dú)立的疾病分類(lèi)，應(yīng)同時(shí)考慮外部病因和內(nèi)部病因。前者與血管壁的改變本身無(wú)關(guān)，但與穩(wěn)態(tài)和身體生理的改變有關(guān)，例如血壓和總的全身血管阻力（SVR）、循環(huán)血容量和心臟功能（變力性和變時(shí)性成分）。后者與主動(dòng)脈壁對(duì)外部病因的順應(yīng)性以及由此造成的損害程度有關(guān)。主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層的內(nèi)外病因相互作用，決定了其病理發(fā)展的整體時(shí)間框架。主動(dòng)脈夾層可能發(fā)生在任何年齡，在年輕人中，似乎是結(jié)締組織特征的結(jié)果；在老年人中，主動(dòng)脈瘤更常見(jiàn)的原因是動(dòng)脈高血壓或閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化。而感染性心內(nèi)膜炎也是導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤的原因之一。
從臨床的角度來(lái)看，對(duì)高危患者進(jìn)行有計(jì)劃的管理是很重要的。基于對(duì)主動(dòng)脈瘤內(nèi)外病因的影響，時(shí)間（疾病階段）是指導(dǎo)治療和預(yù)防的關(guān)鍵因素。因此，綜合考慮內(nèi)外病因是有利的（見(jiàn)圖1）。
圖1. 內(nèi)外病因?qū)Α爸委煷皩挾取钡挠绊?/p>
血壓對(duì)主動(dòng)脈壁重塑的影響
當(dāng)主動(dòng)脈壁逐漸減弱導(dǎo)致主動(dòng)脈的大小增加至少1.5倍時(shí)，就會(huì)發(fā)展為主動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈是最大的動(dòng)脈血管，可分為外膜、中膜和內(nèi)膜三層，各層由內(nèi)皮細(xì)胞（EC）、平滑肌細(xì)胞（SMC）、成纖維細(xì)胞（FB）和細(xì)胞外基質(zhì)（EM）蛋白組成。彈性纖維和膠原纖維蛋白占大動(dòng)脈干重的50％，是主動(dòng)脈壁EM的主要成分，幾乎完全決定了主動(dòng)脈的機(jī)械性能。彈性纖維提供了延伸性，而膠原纖維（主要是I型和III型膠原）負(fù)責(zé)主動(dòng)脈壁的抗拉強(qiáng)度，以承受心臟泵血的高壓。I型和III型的彈性纖維和膠原纖維被認(rèn)為是主動(dòng)脈瘤形成的“觸發(fā)因素”。
因此，主動(dòng)脈瘤進(jìn)展的中間結(jié)果是主動(dòng)脈壁重塑（無(wú)夾層）。血壓升高被視為主動(dòng)脈瘤形成的“觸發(fā)因素”之一。
炎癥對(duì)主動(dòng)脈壁重塑的影響
組織損傷后，可激活損傷相關(guān)分子模式（DAMP）的識(shí)別受體，立即誘發(fā)局部炎癥。中性粒細(xì)胞通過(guò)促進(jìn)單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的募集，在炎癥消退中起到吞噬死亡細(xì)胞和細(xì)胞碎片的作用。細(xì)胞外膠原基質(zhì)形成免疫細(xì)胞的微環(huán)境，并指導(dǎo)進(jìn)一步的事件進(jìn)程，從而決定了主動(dòng)脈壁的后續(xù)重塑。主動(dòng)脈瘤內(nèi)部的環(huán)境也會(huì)因重塑而改變。
主動(dòng)脈中層細(xì)胞的線粒體DNA（mtDNA）突變積累可形成主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)成分受損的基礎(chǔ)，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。
討論
從內(nèi)外病因相結(jié)合的角度來(lái)探討主動(dòng)脈瘤與主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制，可以幫助指導(dǎo)患者的治療選擇。血壓及其決定因素（心率，全身血管阻力）是外部病因。在發(fā)生主動(dòng)脈夾層時(shí)，血壓對(duì)血管的持續(xù)影響為內(nèi)部病因。內(nèi)外病因的相互作用導(dǎo)致血管壁發(fā)生炎癥。主動(dòng)脈壁的炎癥可導(dǎo)致組織破壞或血管重塑，甚至夾層。這些過(guò)程最終決定了治療窗的寬度。血管壁重構(gòu)和硬化過(guò)程的發(fā)展，可以抑制主動(dòng)脈夾層的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
Anton Postnov, Andrey Suslov, et al. Thoracic Aortic Aneurysm: Blood Pressure and Inflammation as Key Factors in the Development of Aneurism Dissection. Curr Pharm Des. 2021 Feb 10.
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